Лазерная коагуляция сетчатки при сахарном диабете

Высокий уровень глюкозы в крови повреждает стенки мелких сосудов, и капилляры фоторецепторного слоя глаза поражаются одними из первых. Такое осложнение сахарного диабета называют диабетической ретинопатией. 

В этой статье мы расскажем о причинах болезни и как можно ее остановить.

Причины развития заболевания 

Диабетическая ретинопатия — это распространенное осложнение сахарного диабета, которое затрагивает сетчатку глаза. Прогрессирующее течение болезни при отсутствии лечения может привести к слепоте.

Сетчатка (ретина) — это тонкая внутренняя оболочка глаза, которая отвечает за восприятие света и передачу визуальной информации в мозг.

Почему возникает болезнь?

Главной причиной развития ретинопатии является повреждение капилляров сетчатой оболочки гликированными белками и свободными радикалами. Постоянно повышенный уровень глюкозы увеличивает проницаемость сосудистых стенок в глазах. Это приводит к выходу жидкой части крови из просветов сосудов и формированию отека под внутренней светочувствительной оболочкой. Липиды, которые тоже вышли из сосудистого русла и попали в полость глаза, образуют жировые отложения. Утечка большого количества жидкости приводит к появлению микроаневризм. Участки расширения аномальных капилляров, разрываясь, формируют точечные кровоизлияния.

Из-за отложения липидов, отека и воспаления капилляры сужаются, а после закупориваются. Сетчатка не получает должного количества кислорода из-за плохого кровотока. Развивается тканевая гипоксия. В ответ на недостаток кислорода клетки фоторецепторного слоя начинают вырабатывать особое вещество — сосудистый эндотелиальный фактор роста. Он повышает проницаемость сосудистых стенок и стимулирует рост новых, но аномальных сосудов в глазах. Они хрупкие и склонны к разрывам, что зачастую приводит к повторным кровотечениям.

Существуют факторы, которые способствуют развитию осложнения. К ним относятся:

• Длительное течение диабета;

• Плохой контроль уровня глюкозы крови;

• Курение;

• Высокое артериальное давление;

• Высокий уровень холестерина;

• Беременность.

Стадии заболевания 

При диабетической ретинопатии зрение ухудшается не сразу, и это можно объяснить особенностями течения болезни.

Стадии развития патологии глаз:

1. Непролиферативная. Это ранняя фаза заболевания. Она часто протекает бессимптомно. Возможно легкое ухудшение зрения, но пациенты редко это замечают. В фоторецепторном слое врач может обнаружить мелкие, локальные расширения капилляров (микроаневризмы), точечные кровоизлияния и отложения липидов. Присутствует небольшой субретинальный отек. Начинается сужение капилляров сетчатки. 

2. Пролиферативная. Эта стадия отличается яркой симптоматикой. При прогрессирующей форме диабетической ретинопатии человек отмечает затуманивание зрения, появление «плавающих пятен», мушек и резкое снижение остроты зрения. В сетчатке происходит активный рост аномальных сосудов. Развивается отек и появляются крупные кровоизлияния. Кровь может попасть в полость глаза, где расположено стекловидное тело. Со временем кровяные сгустки рассасываются, а на их месте разрастается рубцовая ткань. Спайки цепляются за сетчатку и тянут ее, вызывая отслойку. Разросшиеся сосуды порой располагаются не только в заднем полюсе глазного яблока, но и в переднем. Они могут прорасти в радужку и перекрыть угол передней камеры глаза. Там находится дренажная система, которая обеспечивает постоянный отток водянистой влаги. Закрытие угла передней камеры ведет к росту внутриглазного давления и развитию глаукомы.

Отдельным осложнением этой ретинальной патологии, развивающейся при сахарном диабете, является макулярный отек. Макула — это центральная часть сетчатой оболочки, где сконцентрированы фоторецепторы. При развитии отека в этой области человек жалуется на появление размытого пятна в центре поля зрения и трудности с различением мелких деталей, чтением и письмом.

Когда при диабетической ретинопатии назначается лазерная коагуляция сетчатки?

Лазеркоагуляцию при установленном диагнозе диабетической ретинопатии выполняют по следующим показаниям:

1. Активно растущие аномальные сосуды в области диска зрительного нерва, макулы или радужки;

2. Кровоизлияния в стекловидное тело или под ретинальную оболочку;

3. Угроза тракционной отслойки сетчатки;

4. Центральный отек макулы с утолщением фоторецепторного слоя более 250 микрон, подтвержденный ОКТ;

5. Точки экссудации (отложения липидов) и пропотевания жидкости, выявленные при флуоресцентной ангиографии.

6. Выраженная непроходимость капилляров, которая угрожает центральному зрению.

7. Тяжелая непролиферативная форма болезни с высоким риском перехода в пролиферативную стадию.

Методики лазерной коагуляции при диабетической ретинопатии

Операция по коагуляции сетчатки предусматривает «прижигание» светочувствительного слоя лазером. Интенсивная световая энергия вызывает денатурацию белков ткани, она «слипается» в местах воздействия и прочно прикрепляется к задней стенке глазного яблока. 

При болезни, развившейся на фоне сахарного диабета, офтальмохирурги применяют несколько видов лазерной коагуляции:

1. Панретинальная лазеркоагуляция. Выполняют при пролиферативной форме патологии. Точечные очаги коагуляции делают практически по всей площади ретины. Они создают надежные точки крепления, благодаря чему сетчатый слой прочно держится и не отслаивается. 

2. Фокальная лазеркоагуляция. Операция нацелена на работу с основными мишенями. Зоны термокоагуляции создают в области микроаневризм, мелких кровоизлияний и экссудатов. Это предотвращает прогрессирование патологии. 

3. Барьерная лазеркоагуляция. Хирург наносит несколько рядов мелких коагулятов вокруг макулы. Этот метод применяется при непролиферативной форме заболевания, которая сочетается с отеком макулярной области. 

Преимущества и недостатки лазерной коагуляции при диабетической ретинопатии

Лазеркоагуляция сетчатки и внутриглазные инъекции anti-VEGF препаратов («Эйлеа», «Визкью») считаются наиболее эффективными методами лечения ретинопатии при сахарном диабете. Однако успех лечения во многом зависит от своевременности вмешательства и контроля уровней глюкозы, артериального давления и липидов. 

Преимущества лазеркоагуляции:

1. Высокая эффективность. Операция гарантированно снижает риск прогрессирования заболевания, предотвращает развитие ретинальной отслойки и кровоизлияний в стекловидное тело.

2. Минимальная инвазивность. Процедуру проводят амбулаторно. Лазер воздействует точечно и только на сетчатый слой, поэтому операция не несет вреда для глаз.

3. Безопасность. Лазеркоагуляция — бескровная операция, при которой риск инфекционных и других осложнений минимален.

4. Быстрое восстановление. Пациенты возвращаются к обычной жизни уже через 1-2 дня.

5. Доступность. Коагуляцию сетчатой оболочки лазером делают во многих офтальмологических клиниках по приятной цене.

Минусы операции: 

1. Дискомфорт во время процедуры. Самая частая жалоба пациентов во время операции — неприятные ощущения из-за яркого света, исходящего от лазера.

2. Ограниченные возможности при запущенных стадиях болезни. При тяжелой ретинопатии на фоне сахарного диабета может произойти тотальная отслойка сетчатки и массивные кровоизлияния в стекловидное тело. Впоследствии внутри глазного яблока формируются спайки. Коагуляция в этих случаях бессильна. Требуется хирургическое вмешательство, а именно витрэктомия.

Важно понимать, что лазерная коагуляция не излечивает болезнь, а замедляет ее прогрессирование. Поэтому пациентам необходимо продолжать регулярно посещать офтальмолога и держать под контролем сахарный диабет.