После операции родители видят долгожданный результат: глаза ребёнка стоят ровно, заметное косоглазие исчезло. Естественно предположить, что лечение завершено и теперь зрительная система будет работать правильно сама.
Но ровное положение глаз ещё не означает, что ребёнок начал полноценно видеть двумя глазами.
Операция изменяет положение глазодвигательных мышц и создаёт условия для правильного направления глаз. Однако она не может мгновенно перестроить работу головного мозга, который мог годами получать несовпадающие изображения, подавлять сигнал от одного глаза или использовать неправильный механизм зрительного восприятия.
Именно поэтому лечение косоглазия не должно заканчиваться выпиской после операции.
После хирургического этапа ребёнку может быть крайне важно пройти ортоптическое лечение — научить глаза и головной мозг работать вместе в новых условиях
Российские клинические рекомендации рассматривают операцию как один из этапов комплексного лечения косоглазия. После восстановления симметричного или близкого к нему положения глаз могут назначаться ортоптические и диплоптические упражнения для развития слияния изображений, фузионных резервов и бинокулярного зрения.
Рассказывает офтальмохирург, с опытом более 20 тыс.операций, ведущий страбизмолог России Гаврилюк Андрей Степанович про ортоптическое (аппаратное) лечение после операции для формирования стереозрения
Главное, что должны понимать родители
Операция выравнивает глаза. Ортоптическое лечение учит ребёнка пользоваться результатом операции
Для полноценного зрения недостаточно, чтобы оба глаза были направлены прямо. Необходимо, чтобы:
- правый и левый глаз одновременно фиксировали один объект;
- каждый глаз передавал головному мозгу качественное изображение;
- мозг не подавлял сигнал от одного из глаз;
- два изображения объединялись в единый зрительный образ;
- ребёнок мог удерживать это слияние;
- формировалось бинокулярное и пространственное зрение.
Если эти механизмы не восстановились, глаза могут выглядеть ровными, но продолжать работать по отдельности.
Что именно делает операция по исправлению косоглазия
Во время хирургического лечения врач изменяет положение, длину или натяжение глазодвигательных мышц. Это позволяет скорректировать отклонение и добиться более симметричного положения глаз.
То есть операция решает прежде всего двигательную и анатомическую задачу.
Она создаёт важнейшее условие для дальнейшего развития зрения — правильное или близкое к правильному положение глаз. Но сама операция не выполняет зрительные упражнения за ребёнка и не стирает мгновенно патологические механизмы, которые сформировались до лечения.
Международные специалисты также определяют операцию на глазодвигательных мышцах как вмешательство, изменяющее выравнивание глаз за счёт ослабления или усиления соответствующих мышц.
Рассказывает офтальмохирург, с опытом более 20 тыс.операций, ведущий страбизмолог России Гаврилюк Андрей Степанович про этапы лечения косоглазия
Что происходит со зрением ребёнка до операции
Когда один глаз отклоняется, правый и левый глаз смотрят в разные точки. В головной мозг поступают два несовпадающих изображения.
Для детской зрительной системы такая ситуация особенно опасна. Чтобы ребёнок не испытывал постоянного двоения и зрительного дискомфорта, головной мозг может начать игнорировать изображение от отклонённого глаза
Это защитный механизм, но у него могут быть серьёзные последствия:
- снижается зрительная активность отклонённого глаза;
- развивается амблиопия;
- формируется функциональная скотома подавления;
- нарушается взаимодействие между глазами;
- не развивается или утрачивается бинокулярное зрение;
- ухудшается восприятие глубины и расстояния;
- зрительная система привыкает работать неправильно.
У детей при разном направлении глаз головной мозг может подавлять изображение от отклонённого глаза, что препятствует нормальному развитию зрения этого глаза
Если косоглазие существовало долго, этот механизм может стать устойчивым. После операции положение глаз меняется быстро, а привычный способ обработки зрительной информации может сохраняться.
Почему головной мозг не перестраивается автоматически
Представим, что ребёнок долго учился смотреть на окружающий мир преимущественно одним глазом. Второй глаз при этом мог использоваться неполноценно или периодически выключаться из зрительного процесса.
После операции глаза становятся более симметричными. Но головному мозгу ещё необходимо научиться:
- принимать изображение от обоих глаз одновременно;
- не подавлять один из сигналов;
- сопоставлять два изображения;
- объединять их в одно;
- удерживать единый образ при движении глаз;
- использовать новое зрение в обычной жизни.
Это не всегда происходит самопроизвольно.
Нередко ребёнку требуются последовательные тренировки под контролем детского офтальмолога. Именно такие занятия относятся к ортоптическому и последующему диплоптическому лечению
Ортоптика направлена на улучшение бинокулярной функции — согласованной работы двух глаз. Она отличается от неспецифической «гимнастики для глаз» и проводится по медицинским показаниям.
Ровные глаза и полноценное зрение — не одно и то же
После операции можно получить хороший косметический результат: глаза внешне выглядят симметричными.
Но при обследовании врач может обнаружить, что:
- ребёнок продолжает смотреть преимущественно одним глазом;
- зрение второго глаза остаётся сниженным;
- изображения не объединяются;
- сохраняется подавление одного глаза;
- слияние появляется только на короткое время;
- фузионные резервы недостаточны;
- отсутствует стереоскопическое зрение;
- бинокулярное зрение сохраняется только на определённом расстоянии.
Внешне родители могут этого не заметить. Ребёнок также не всегда способен объяснить, что видит иначе, поскольку другой зрительный опыт ему может быть незнаком
Поэтому послеоперационный результат нельзя оценивать только по фотографии или положению глаз перед зеркалом.
Необходима функциональная диагностика.
Какие задачи решает ортоптическое лечение после операции
Программа составляется индивидуально. В зависимости от состояния зрения она может решать несколько задач.
Включить в работу оба глаза
Если головной мозг продолжает подавлять изображение одного глаза, проводятся упражнения на одновременное восприятие.
Ребёнок постепенно учится замечать зрительную информацию, поступающую от каждого глаза.
Сформировать бинокулярное слияние
Следующая задача — научить мозг объединять два отдельных изображения в один зрительный образ.
Для этого в клинике применяется Синоптофор СИНФ-1. Аппарат предъявляет правому и левому глазу разные части одного изображения. Ребёнок должен увидеть их одновременно и совместить.
Развить фузионные резервы
Увидеть единый образ один раз недостаточно. Необходимо научиться сохранять слияние при изменении положения глаз и зрительной нагрузки.
Фузионные резервы — это способность зрительной системы удерживать два изображения объединёнными при небольшом рассогласовании направления глаз.
Чем устойчивее этот механизм, тем лучше глаза способны работать согласованно в обычных условиях.
Восстановить бинокулярное зрение
После формирования слияния проводятся упражнения, направленные на перенос нового навыка в естественное зрительное пространство.
Ребёнок учится использовать два глаза:
- при взгляде вдаль;
- во время чтения;
- при переводе взгляда;
- при движении;
- в школе;
- во время игр;
- при оценке расстояния до предметов.
Продолжить лечение амблиопии
Если зрение одного глаза остаётся сниженным, одной ортоптики может быть недостаточно.
В программу по показаниям включаются плеоптические методы:
- окклюзия;
- стимуляция центральной зоны сетчатки;
- занятия на Монобиноскопе МБС-02;
- макулостимуляция на МКС-Ц;
- компьютерные лечебные программы;
- другие методы активации амблиопичного глаза.
Сначала необходимо обеспечить достаточное качество изображения от каждого глаза, а затем учить зрительную систему объединять эти изображения.
Нормализовать взаимодействие аккомодации и конвергенции
Фокусировка и сведение глаз тесно связаны между собой.
После операции врач может оценить состояние аккомодации с помощью Аккомодометра АКА-01 и назначить специальные тренировки.
Почему нельзя ограничиваться одной операцией
При косоглазии существуют две взаимосвязанные проблемы:
1. Глаза расположены неправильно.
Эту задачу помогает решить операция.
2. Глаза и головной мозг работают несогласованно.
Эту задачу решают оптическая коррекция, лечение амблиопии, ортоптика и диплоптика.
Если устранить только первую проблему, вторая может сохраниться.
Именно поэтому хирургическое вмешательство в клинических рекомендациях рассматривается как этап лечения, создающий условия для развития и восстановления бинокулярного зрения. После получения близкого к симметричному положения глаз могут применяться ортоптические упражнения на синоптофоре, а затем диплоптические методы в более естественных условиях.
Что может произойти, если после операции прекратить лечение
Отказ от послеоперационного наблюдения не означает, что неблагоприятный результат обязательно возникнет. Но родители должны понимать возможные риски.
Без продолжения функционального лечения могут сохраняться:
- амблиопия;
- подавление изображения одного глаза;
- отсутствие устойчивого бинокулярного слияния;
- недостаточные фузионные резервы;
- монокулярный характер зрения;
- нарушение глубинного восприятия;
- зрительное утомление;
- нестабильность функционального результата.
Ребёнок может продолжать пользоваться преимущественно одним глазом, даже если внешне оба глаза расположены ровно
Кроме того, отсутствие устойчивых механизмов совместной работы глаз может лишить зрительную систему одного из факторов, помогающих поддерживать согласованное положение глаз. Это не означает, что ортоптика способна гарантированно предотвратить повторное отклонение. Однако при наличии показаний она является важной частью комплексного закрепления функционального результата.
Ортоптическое лечение — не формальность и не «гимнастика для профилактики»
Иногда родители относятся к аппаратным занятиям как к необязательному дополнению:
«Главное, что операцию сделали. Упражнения можно пройти позже».
Такой подход может привести к потере времени, особенно в детском возрасте, когда зрительная система продолжает развиваться.
Ортоптическое лечение — это не набор универсальных упражнений и не развлекательная тренировка. Каждое занятие должно иметь конкретную цель:
- устранить подавление;
- добиться одновременного восприятия;
- сформировать слияние;
- увеличить фузионные резервы;
- укрепить бинокулярное зрение.
В российских клинических рекомендациях ортоптические упражнения предусмотрены как в предоперационном, так и в послеоперационном периоде. При достижении слияния на синоптофоре переходят к развитию фузионных резервов, а затем — при наличии показаний — к диплоптическому лечению.
Почему особенно важно не терять время
У ребёнка зрение не просто «есть» с рождения в окончательном виде — многие зрительные функции формируются по мере роста
Головной мозг учится:
- использовать каждый глаз;
- объединять зрительные сигналы;
- оценивать глубину;
- координировать зрение и движения;
- ориентироваться в пространстве.
После операции возникает благоприятный период: глаза установлены более правильно, и у зрительной системы появляются новые условия для развития.
Важно использовать этот период для восстановления функциональной связи между глазами.
Это не означает, что всем детям необходимо начинать занятия в один и тот же день или проходить одинаковое количество процедур. Сначала ткани должны зажить, а ребёнка должен осмотреть оперировавший врач.
Но бесконтрольно откладывать диагностику и реабилитацию на неопределённый срок не следует.
Когда начинать ортоптическое лечение
Точную дату определяет офтальмолог-хирург после контрольного осмотра.
Врач оценивает:
- заживление тканей;
- состояние конъюнктивы;
- наличие отёка;
- положение глаз;
- их подвижность;
- остаточный угол косоглазия;
- остроту зрения;
- характер зрения;
- способность к слиянию;
- наличие функциональной скотомы;
- фузионные резервы.
Начинать аппаратное лечение самостоятельно нельзя.
Также не следует без разрешения врача возобновлять процедуры, которые ребёнок проходил до операции. После хирургической коррекции состояние зрительной системы меняется, поэтому прежняя программа может нуждаться в пересмотре.
Что входит в послеоперационную программу
В зависимости от результатов обследования ребёнку могут быть назначены:
- занятия на Синоптофоре СИНФ-1;
- лечение сохраняющейся амблиопии;
- тренировка фузионных резервов;
- диплоптические упражнения;
- исследование и тренировка аккомодации;
- процедуры на Монобиноскопе МБС-02;
- макулостимуляция на МКС-Ц;
- физиотерапевтические методы;
- домашние задания;
- постоянное или временное ношение очков;
- повторные диагностические осмотры.
Не всем детям требуется весь перечень процедур. Эффективная программа определяется не количеством аппаратов, а тем, насколько точно она соответствует нарушениям конкретного ребёнка.
Как родителям понять, что лечение работает
Положительная динамика может проявляться не только внешне.
Врач оценивает:
- повышение зрения хуже видящего глаза;
- уменьшение подавления;
- появление одновременного зрения;
- возможность совместить изображения на синоптофоре;
- устойчивость слияния;
- увеличение фузионных резервов;
- появление бинокулярного зрения на разных расстояниях;
- улучшение пространственного восприятия;
- стабильность положения глаз.
Для родителей важна простая мысль: результат ортоптического лечения измеряется не только тем, насколько ровно выглядят глаза, но и тем, как они работают вместе.
Что должны делать родители после операции на косоглазие
Соблюдать график контрольных осмотров
Даже если ребёнок хорошо себя чувствует, послеоперационные визиты пропускать нельзя.
Не отменять очки самостоятельно
Операция на глазодвигательных мышцах не устраняет дальнозоркость, близорукость или астигматизм. Очковая коррекция может оставаться обязательной частью лечения.
Пройти исследование бинокулярных функций
Недостаточно проверить только остроту зрения. Важно определить характер зрения, наличие слияния и состояние фузионных резервов.
Не откладывать назначенный курс
После разрешения врача ортоптическое лечение необходимо проходить последовательно, соблюдая рекомендованный график.
Выполнять домашние задания
Результат часто зависит не только от процедур в клинике, но и от регулярности назначенных упражнений дома.
Не сравнивать ребёнка с другими детьми
У двух детей с одинаковым внешним видом косоглазия могут быть разные диагнозы, зрительные функции и прогноз.
Частые вопросы родителей
Если глаза после операции стоят ровно, зачем нужны аппараты?
Потому что ровное положение глаз — это условие для бинокулярного зрения, но ещё не само бинокулярное зрение. Необходимо проверить, объединяет ли головной мозг изображения от двух глаз.
Всем ли детям после операции необходима ортоптика?
Программа определяется индивидуально. Но после операции каждому ребёнку необходим контроль зрительных функций, а при нарушении слияния, подавлении одного глаза или недостаточных фузионных резервах ортоптическое лечение становится важной частью восстановления.
Можно ли заменить занятия домашней гимнастикой?
Нет. Домашние упражнения могут быть частью программы, но они не заменяют диагностику, занятия на специализированном оборудовании и контроль детского офтальмолога.
Сколько курсов потребуется?
Это зависит от возраста ребёнка, длительности косоглазия, остроты зрения каждого глаза, состояния бинокулярных функций и динамики лечения. В клинических рекомендациях описываются курсовые ортоптические занятия, но конкретную продолжительность определяет врач.
Ортоптика гарантирует, что косоглазие никогда не вернётся?
Нет медицинского метода, который может дать такую гарантию. Ортоптика направлена на развитие совместной работы глаз и помогает полноценно использовать условия, созданные операцией.
Можно ли начать лечение через несколько месяцев?
Иногда это допустимо, но решение должен принимать врач. Самостоятельно откладывать реабилитацию не следует: необходимо учитывать возраст ребёнка, процесс заживления и состояние бинокулярных функций.
Операция должна стать началом нового зрения, а не только изменением внешности
Цель лечения косоглазия — не просто сделать глаза визуально ровными.
Главная цель — создать условия, при которых ребёнок сможет:
- видеть каждым глазом;
- пользоваться двумя глазами одновременно;
- объединять изображения;
- воспринимать глубину и пространство;
- сохранять устойчивое бинокулярное зрение.
Операция создаёт для этого анатомическую основу. Ортоптическое лечение помогает зрительной системе освоить новые возможности.
Поэтому после хирургического лечения важно не останавливаться на внешнем результате. Ребёнку необходимо пройти контроль бинокулярных функций и, при наличии показаний, полный курс ортоптической реабилитации.
Ортоптическое лечение после операции в Московской Офтальмологической Клинике
В Московской Офтальмологической Клинике ребёнок может пройти полный комплекс лечения косоглазия:
диагностика → подготовка к операции → хирургическое лечение → послеоперационные осмотры → оценка бинокулярных функций → индивидуальная ортоптическая реабилитация.
Не оценивайте результат операции только по внешнему положению глаз. Запишитесь на послеоперационную диагностику, чтобы проверить, научилась ли зрительная система ребёнка работать двумя глазами.
Материал носит просветительский характер и не заменяет консультацию врача. Срок начала, состав и продолжительность ортоптического лечения определяются детским офтальмологом и оперировавшим офтальмологом-хирургом.
